FORMATO PARA LA DENUNCIA Y/O QUEJA DE CASOS DE VIOLENCIA DE GÉNERO

Para uso exclusivo del Comité Plan Alma

Datos denuncia

Denuncia N°:	Fecha: Haga clic o pulse aquí para escribir la fecha DD/MM/AAA.

Datos de la persona denunciante

(En caso de ser denuncia anónima no es necesario completar este apartado).

Nombre Completo:	Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
Teléfono para recibir atención y notificaciones:	Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
Correo electrónico para recibir atención y notificaciones:	Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
Programa educativo/TSU/Maestría/ Área de adscripción:	Haga clic o pulse aquí para escribir texto.

Conducta denunciada

¿Qué conducta quiere denunciar? (hechos ocurridos)	Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
¿Cuándo sucedió la conducta? (fecha)	Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
¿Dónde sucedió la conducta? (lugar)	Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
¿La conducta denunciada o acto de violencia sigue ocurriendo actualmente?	Si No No lo sé
¿Alguien más presenció la conducta? En caso afirmativo, proporcionar sus nombres	Haga clic o pulse aquí para escribir texto.

Datos de la persona presunta autora de la conducta
¿Quién realizó la conducta? (presunta persona autora)	Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
Programa educativo/ TSU/ Maestria /Area de Adscripcion	Complementar en caso de contar la información.
Medidas de protección
¿Se siente en riesgo por la presentación de esta queja/denuncia?	Si No No lo sé
En caso de no ser la víctima de la conducta denunciada ¿Considera que la víctima actualmente se encuentra en riesgo?	Si No No lo sé
¿Le gustaría solicitar medidas de protección?	Si No No lo sé

Por favor, proporcione un relato de lo sucedido

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